CIRUGÍA DE LA OBESIDAD Y ENFERMEDADES METABÓLICAS

LA OBESIDAD
La obesidad, definida como un estado de exceso de grasa acumulada, es la enfermedad metabólica más prevalente del mundo occidental. En 2010 ya afecta a más del 10% de la población, con una incidencia en aumento de pacientes con IMC>40 kg/m2, siendo una de las causas fundamentales del incremento de la mortalidad en los países desarrollados. De hecho, es el quinto factor de riesgo de mortalidad y la segunda causa de muerte evitable tras el consumo de tabaco. Se estima que es responsable de 2’8 millones de muertes/año.
Según distintos estudios, son atribuibles al sobrepeso y obesidad:
– 44% de los casos de diabetes
– 23% cardiopatías isquémicas
– 7-41% cánceres
Además, es responsable de problemas de fertilidad, problemas respiratorios y psicológicos en un elevado número de personas. Por tanto, constituye un problema importante de salud pública, tanto por su impacto negativo por las enfermedades asociadas y como por el coste sanitario derivado de la misma.

¿CÓMO SE MIDE? 
 

Calculadora de IMC


KG cm años


La medida empleada más a menudo para definir la obesidad es el índice de masa corporal (IMC), también conocido como el índice de Quetelet. En general, el IMC en general está estrechamente correlacionado con el grado de grasa, sin embargo, esta correlación es más débil en el IMC bajo. IMC = peso/talla2, con el peso en kilogramos y la altura en metros.
Aunque el IMC suele tener una estrecha correlación con el porcentaje de grasa corporal hay que tener en cuenta algunos factores en su interpretación. En personas mesomórficas (musculares), un índice de masa corporal que habitualmente indica sobrepeso u obesidad puede ser falso, mientras que en algunas personas con sarcopenia (como se ve en las personas de edad avanzada y en personas de ascendencia asiática) en las que un IMC típicamente normal puede ocultar un exceso de adiposidad subyacente.
En vista de estas limitaciones, algunas autoridades defienden una definición de la obesidad basado en el porcentaje de grasa corporal que varía en función del sexo. Para los hombres, un porcentaje de grasa corporal superior al 25% define la obesidad (con 21-25% como límite de la normalidad) mientras que para las mujeres,la obesidad la define cuando el porcentaje de grasa es superior al 33%.
Otros índices utilizados para estimar el grado y distribución de la obesidad incluyen el espesor de pliegues cutáneos, considerándose 4 espesores estándar (subescapular, bíceps, tríceps, suprailíaco) y diversas medidas antropométricas, de las cuales las circunferencias de cintura y cadera son las más importantes.

CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD:
La clasificación más aceptada, en adultos, es la de la Organización Mundial de la Salud (OMS), basada en el IMC. Las denominaciones que incluyen a los siguientes grados de sobrepeso:
• Grado 1 = sobrepeso: – IMC de 25-29.9 kg/m2
• Grado 2 = obesidad – IMC de 30-39.9 kg/m2
• Grado 3 = obesidad mórbida – IMC mayor o igual a 40 kg/m2
No obstante, la clasificación más empleada en la literatura quirúrgica y por las sociedades científicas para el estudio y tratamiento de la obesidad es la siguiente:
Obesidad tipo I — IMC = 30-34,9 kg/m2
Obesidad tipo II — IMC = 35-39,9 kg/m2
Obesidad tipo III, mórbida — IMC = 40-49,9 kg/m2
Obesidad tipo IV, superobesos — IMC > 50 kg/m2

LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
La palabra bariátrica procede del griego (baros=peso y Iatren= tratamiento), denominándose cirugía bariátrica al conjunto de técnicas y procedimientos empleados para combatir la obesidad. Aunque los procedimientos bariátricos se han realizado desde hace más de 30 años, el reconocimiento de éstos como una alternativa terapéutica eficaz ha sido reciente. La literatura científica reciente lo avala demostrando la eficacia para la pérdida significativa de peso en estos pacientes a largo plazo. Además, estos procedimientos han probado tener efecto protector en el síndrome metabólico (incluyendo diabetes mellitus), la incidencia de cáncer e incluso en la supervivencia.
La cirugía bariátrica NO es cirugía estética, es un tratamiento para una grave enfermedad que acorta la duración y limita la calidad de vida de las personas que la padecen.
Cuando hablamos de cirugía bariátrica es necesario aclarar que no estamos hablando de una cirugía milagrosa, sino de un tratamiento muy riguroso para la obesidad que “obliga” al paciente a perder peso. El error más común es creer que el paciente no deberá preocuparse nunca más por las dietas o por el ejercicio físico, puesto que la cirugía es un método que restringe de por sí la ingesta y la absorción de grasas y nutrientes. La realidad es que como todo tratamiento para perder peso requiere de un aprendizaje y de constancia. Sin esos elementos no logramos resultados a largo plazo.

Razones para operarse.
Actualmente la cirugía bariátrica es el pilar fundamental en el tratamiento de los pacientes con obesidad mórbida ya que, cuando la obesidad llega al grado de mórbida, los programas de tratamiento dietético, de cambios en el estilo de vida y farmacoterapia, salvo en raras excepciones, sólo consiguen pérdidas de peso modestas y transitorias.
Con la cirugía se pueden conseguir pérdidas ponderales significativas y duraderas.
La evidencia científica avala la eficacia de la cirugía para la mejora y resolución de enfermedades asociadas graves:
– Diabetes mellitus tipo 2
– Apnea del sueño
– Hipertensión arterial
– Hipercolesterolemia
Además, es eficaz en la prevención y tratamiento de otros problemas de salud como son
– Artropatías
– Infertilidad
– Depresión
– Insuficiencia cardiaca
– Insuficiencia venosa
– Hipertensión intracraneal benigna
– Cáncer de esófago, mama, colon, páncreas….
Los estudios científicos demuestran un descenso de la mortalidad en pacientes obesos sometidos a cirugía bariátrica cuando se comparan con cohortes que no han sido sometidos a tratamiento quirúrgico. Dos de estos estudios pueden clasificarse como evidencia Clase I según las guías de medicina basada en la evidencia.
Además, otros estudios también han mostrado que la cirugía bariátrica es coste-efectiva amortizándose en un periodo de 2,5-5 años; beneficio que casi ningún otro procedimiento quirúrgico ofrece.

¿En quién está indicada la cirugía?
– IMC > 40 o > 35 kg/m2 con comorbilidades.
– Edad 18-65 años. Edades superiores e inferiores deben plantearse de forma individualizada.
– Que la obesidad grave esté presente durante más de 5 años.
– Ausencia de historia de alcoholismo y otras dependencias o enfermedad psiquiátrica grave.
– Ausencia de etiología específica.
– Múltiples intentos infructuosos de perder peso.
– Adecuada comprensión de las alteraciones producidas por la intervención y buena posibilidad de adhesión a la estrategia terapéutica propuesta.
-Consentimiento informado.
-Asunción del riesgo quirúrgico por parte del paciente y familiares.
CONTRAINDICACIONES-CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
-Trastornos psíquicos que desaconsejen la intervención
– Toxicomanías o alcoholismo activo.
– Contraindicación anestésica.
– Riesgo quirúrgico elevado.

¿Cuánto peso se pierde con la cirugía?
Se considera un éxito si se pierde la mitad del sobrepeso. La mayoría de las intervenciones lo superan. No obstante, ninguna intervención da un éxito del 100% a todos los pacientes.

¿Puedo recuperar peso tras la cirugía?
SI. A medio y largo plazo el éxito de la intervención depende más de los cambios en el estilo de vida y de los hábitos nutricionales que de la cirugía. Si se mantienen unos buenos hábitos nutricionales y de vida activa y sana los resultados serán siempre mejores.

¿Qué intervención es mejor?
Depende de múltiples factores: del paciente, del grado de obesidad, de las enfermedades asociadas que presente, de la posibilidad de seguimiento a largo plazo….
Las técnicas quirúrgicas de mayor difusión en la actualidad son la banda gástrica ajustable y el bypass gástrico. Comparándolos, la banda gástrica tiene menor eficacia en cuanto a pérdida de peso y mejoría del síndrome metabólico si bien tiene a su favor la facilidad técnica, el menor índice de complicaciones de todas las técnicas bariátricas, necesitar menos suplementos nutricionales postoperatorios y es reversible. Por otra parte otros procedimientos mixtos como el cruce duodenal y la derivación biliopancreática son más eficaces que el by-pass en cuanto a pérdida ponderal pero son técnicamente más complejos, tienen una alta tasa de complicaciones postoperatorias a corto y largo plazo y precisan un seguimiento a largo plazo muy estrecho.
La gastrectomía vertical fue diseñada en un principio como parte de una intervención en dos tiempos, para pacientes con alto riesgo quirúrgico. Sin embargo, con el paso de los años se ha impuesto como un procedimiento único, sin existir diferencias significativas en cuanto a pérdida de peso con el by-pass gástrico a corto y medio plazo, habiéndose convertido en una alternativa a la banda y al by-pass gástrico. Las ventajas de esta técnica son la facilidad de aprendizaje, la ausencia de anastomosis gastrointestinales, la posibilidad de exploración endoscópica del estómago remanente y menos necesidad de suplementación nutricional postoperatoria que el by-pass.

¿En qué consiste la cirugía?

– BY-PASS GÁSTRICO.

La intervención se realiza por abordaje laparoscópico siendo mínimamente invasiva. A través de pequeñas incisiones o cortes en la pared abdominal se accede a la cavidad peritoneal y se secciona el estómago en dos partes. Una grande, que queda excluida junto al intestino delgado proximal, y una pequeña con una capacidad de ingesta similar a un yogur pequeño que será conectada con una porción inferior del intestino delgado. De esta manera se reduce drásticamente la capacidad del estómago al mismo tiempo que se disminuye la absorción. Además, la operación produce cambios en las hormonas que afectan la saciedad y el hambre.

– GASTRECTOMÍA VERTICAL.

La intervención se realiza por abordaje laparoscópico. A través de pequeñas incisiones o cortes en la pared abdominal se accede a la cavidad peritoneal y se secciona el estómago en dos partes. Una grande, que se extirpa y se extrae por uno de los orificios, y una pequeña con una capacidad de ingesta de unos 150 ml. Se trata de un procedimiento que reduce la capacidad del estómago al mismo tiempo que aumenta la sensación de saciedad precoz, ya que la operación produce cambios en las hormonas que afectan la saciedad y el hambre.

– BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE.


La intervención se realiza de manera mínimamente invasiva. A través de pequeñas incisiones o cortes en la pared abdominal se accede a la cavidad peritoneal y se coloca una anilla ajustable alrededor de la parte más alta del estómago. De esta manera se reduce drásticamente la capacidad del estómago. Además, el efecto sobre los nervios que rodean la pared gástrica proximal hace que aumente la sensación de saciedad y disminuya la sensación de hambre. Su funcionamiento se regula mediante ajustes a lo largo del tratamiento, que se realizan a través de un dispositivo invisible que se coloca sobre la pared abdominal bajo la piel y el tejido celular subcutáneo.

– BALÓN GÁSTRICO.




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